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健康讲堂 | 发热,有十分之一找不到原因

  受访专家:北京军海癫痫病医院

  感染科医生在门诊时,听到最多的一句话是:“医生,我发烧了。”小到感冒咳嗽,大到昏迷脑炎,多数人都有过体温异常升高的经历,临床医学的标准名称是“发热”。在所有的发热待查类疾病中,有10%的病因至今无法明确。今天,我们就来聊聊发热这个临床医学上最常见的“小”问题。

  发热不是病,高热要人命

  发热不是病,而是一个症状——比正常体温高。但医学上并没有“正常体温”这一说。所谓“正常体温”是一个数值区域。

  正常成人口腔温度(舌下测温)是36.3~37.2℃,直肠体温比口腔体温高0.4℃,腋窝温度比口腔温度低0.2~0.4℃,肛温最能接近体温。正常体温在不同个体之间略有差异,且受机体内外因素的影响而波动,比如,下午体温较早晨稍高,早晨6点最低,午后4~6点最高。高温环境下剧烈运动、劳动或进餐后体温会略升高,老年人体温低于青壮年,女性月经前及妊娠期体温稍高于正常。

  我们通常认为口温高于37.3℃,肛温高于37.6℃,或一日体温变动超过1.2℃时即称为发热。以口腔温度为标准,37.3~38℃为低热,38.1~39℃为中等度热,39.1~41℃为高热,41℃以上为超高热。

  当体温改变与常温相差3~5℃左右时,对人体大多数功能的影响并不显著。发热是人体防御疾病的一种反应,但高热对各器官组织皆能产生一定影响,对神经组织损害尤为明显。体温超过42.5℃时,可导致脑细胞不可逆的损害。

  体温持续不退,已成医学挑战

  在很多人看来,发热不过是个小问题。但事实上,发热,尤其是长期不明原因的发热,是各科临床医生经常遇到的棘手难题。导致发热的原因很多,涉及的病种常常不下数十种甚至上百种。小到上呼吸道感染,大到恶性肿瘤,都可能会导致发热。有些发热原因易查,有些发热原因在短时间内很难明确。

  医学上把热程在2周以内的发热称为急性发热。急性发热热程短,多伴有明显的伴随症状,大部分急性发热性疾病都有感染性的病因,如上下呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道及皮肤等,经过治疗,体温很快就能恢复正常。如果发热持续3周以上,体温多次超过38.3℃,经过至少一周深入细致的检查仍不能确诊的疾病称为不明原因发热。不明原因发热,往往病因复杂。据统计,在所有的发热待查类疾病中,有40%由感染性疾病引起,30%由结缔组织疾病引起,20%由肿瘤性疾病引起,还有10%最终都无法明确诊断。

  医生像侦探,寻找诊断线索

  面对长期不明原因发热,医生就像一个“侦探”,侦破过程需要经过对“目击证人”(患者本人和家属)的全面调查询问、“犯罪现场”(体格检查)的细致勘察、“犯罪证据”(各项化验与检查)的多方收集以及经验性的判断等一系列的步骤。

  “线索的初步调查”——全面详细的病史询问。有的患者辗转多家医院就诊,医生每次都会询问病史,问多了患者往往嫌烦。其实,这是医生在找蛛丝马迹,起病时的症状,是否接触过蜱虫、鹦鹉等,是否去过疫区,使用过哪些药物,做过哪些手术,有什么伴随症状,不用药能否退热等,都会给医生提供线索帮助诊断。

  曾有位患者,持续发热两个月,呈现体温逐渐上升达39℃以上,数天后又逐渐下降至正常,持续数天后又逐渐升高的波状热,腰痛乏力,在其他医院检查、挂水无效。直到患者无意提起:“我是养羊的”,这句话引起我的警觉。波状热常见于布氏杆菌病,羊是该病的主要传染源。患者养的羊中有病死的,他还为羊接生过。后来,患者被确诊为布氏杆菌病。

  “现场的实地勘探”——细致的体格检查。体格检查会提示很多诊断线索,如淋巴结肿大可能是淋巴瘤、结核或巨细胞病毒感染等;手掌、足底出现红色或出血性皮肤斑、指(趾)端肉质部位的红色结节、结膜瘀点可能是感染性心内膜炎,颞动脉肿大可能是颞动脉炎。

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